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地域密着型サービス指定申請書

最終更新日2017年3月17日

概要

地域密着型サービスの指定申請書、変更届出書などは、下記の様式を適宜修正の上、ご使用ください。

地域密着型サービスの指定、変更など届出様式

申請に係る添付書類一覧(チェック用)(Excelファイル 34KB)

第1号様式 指定申請書(Wordファイル 67KB)

第2号様式 変更届出書(Excelファイル 34KB)

第3号様式 廃止・休止・再開届出書(Excelファイル 17KB)

付表

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表7-1 事業所の指定に係る記載事項(Wordファイル 56KB)

付表7-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(Wordファイル 35KB)

指定申請に係る書類一覧 定期巡回随時対応型訪問介護看護(Wordファイル 48KB)

認知症対応型通所介護

付表2-1 事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)(Wordファイル 68KB)

付表2-2 事業所の指定に係る記載事項(共用型)(Wordファイル 71KB)

付表2-3 事業所以外の場所で一部実施する場合の記載事項(Wordファイル 37KB)

指定申請に係る書類一覧 認知症対応型通所介護(Wordファイル 49KB)

認知症対応型共同生活介護

付表4 事業所の指定に係る記載事項(Wordファイル 85KB)

指定申請に係る書類一覧 認知症対応型共同生活介護(Wordファイル 54KB)

小規模多機能型居宅介護

付表3-1 事業所の指定に係る記載事項(Wordファイル 95KB)

付表3-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(Wordファイル 39KB)

指定申請に係る書類一覧 小規模多機能型居宅介護(Wordファイル 54KB)

看護小規模多機能型居宅介護

付表8-1 事業所の指定に係る記載事項(Wordファイル 71KB)

指定申請に係る書類一覧 看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)(Wordファイル 53KB)

地域密着型通所介護

付表9 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項(Wordファイル 89KB)

指定申請に係る書類一覧 地域密着型通所介護(Wordファイル 21KB)

参考様式

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル 26KB)

参考様式2 管理者の経歴(Wordファイル 45KB)

参考様式3 事業所の平面図(Excelファイル 18KB)

参考様式4 居室面積一覧表(Excelファイル 25KB)

参考様式5 設備・備品等に係る一覧表(Wordファイル 26KB)

参考様式6 随時訪問サービスの委託先(Wordファイル 50KB)

参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Wordファイル 25KB)

参考様式8 サービス提供実施単位一覧表(Wordファイル 36KB)

参考様式9-1 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面・役員の氏名等(Wordファイル 71KB)

参考様式9-2 法第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面・役員の氏名等(Wordファイル 73KB)

参考様式10 介護支援専門員の氏名等(Wordファイル 37KB)

参考様式11 運営推進会議の構成員(Wordファイル 31KB)

参考様式12 介護・医療連携推進会議の構成員(Wordファイル 33KB)

介護給付費算定届出様式

共通

別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)(Excelファイル 54KB)

別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル 45KB)

別紙5-2 介護給付費の割引率の設定(Excelファイル 32KB)

別紙7 従業者の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル 24KB)

別紙13 サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書(Wordファイル 70KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

別紙8-1 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(Excelファイル 31KB)

別紙12-12 サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excelファイル 34KB)

認知症対応型通所介護

別紙12-9 サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excelファイル 30KB)

個別機能訓練体制・栄養改善体制・口腔機能向上体制確認書(参考様式)(Excelファイル 27KB)

小規模多機能型居宅介護

別紙12-10 サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excelファイル 32KB)

短期利用居宅介護費に関する届出書(Excelファイル 38KB)

訪問体制強化加算に係る届出書(Excelファイル 37KB)

認知症対応型共同生活介護

別紙12-11 サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excelファイル 31KB)

各種加算体制確認書(医療連携体制・短期利用型)(Excelファイル 35KB)

認知症専門ケアに係る届出書(Excelファイル 28KB)

看護小規模多機能型居宅介護

別紙8-1 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(Excelファイル 31KB)

別紙12-13 サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excelファイル 36KB)

更新関係

更新申請書(Wordファイル 57KB)

変更がない旨の申し立て書(Wordファイル 33KB)


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