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居宅介護支援事業所指定申請書

最終更新日2018年10月11日

概要

居宅介護支援事業所の指定申請書、変更届出書などは、下記の様式を適宜修正の上、ご使用ください。

居宅介護支援事業所の指定、変更など届出様式

指定申請に係る添付書類一覧(チェック用)(Wordファイル 55KB)

変更の届出に係る添付書類一覧(Excelファイル 17KB)

第1号様式 指定居宅介護支援事業所指定申請書(Excelファイル 32KB)

第3号様式 変更届出書(Excelファイル 34KB)

第4号様式 廃止・休止・再開届出書(Wordファイル 33KB)

付表

付表 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(Wordファイル 16KB)

参考様式

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Wordファイル 30KB)

参考様式2 経歴書(Excelファイル 44KB)

参考様式3 平面図(Excelファイル 23KB)

参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Wordファイル 29KB)

参考様式5 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(Wordファイル 45KB)

参考様式5-1 役員等名簿(Wordファイル 42KB)

参考様式6 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Wordファイル 41KB)

介護給付費算定届出様式

別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)(Excelファイル 17KB)

別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(Excelファイル 33KB)

別紙3 特定事業所加算・ターミナルマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(Excelファイル 20KB)

更新関係

更新申請書(Excelファイル 31KB)

変更がない旨の申立書(Wordファイル 25KB)


お問い合わせ

担当課  高齢福祉課 介護保険係 


電話 0573-26-2111(内線163、162、161)
ファクス 0573-25-7294

応対時間 月曜日から金曜日(土曜日、日曜日、祝日、年末年始を除く)
午前8時半から午後5時15分まで


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