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介護保険関係申請書

最終更新日2018年6月8日

要介護認定関係

要介護認定を受けられる方は、以下の申請書を提出してください。

介護保険 要介護等認定申請書(両面)(平成30年4月から)(PDFファイル 269KB)

介護保険 要介護等認定申請書(平成30年4月から)(Wordファイル 60KB)

介護保険 要介護等認定申請書(裏面)(平成30年4月から)(Excelファイル 72KB)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(平成28年1月から)(PDFファイル 156KB)

問診表(PDFファイル 113KB)

介護保険 要介護認定・要支援認定申請取下依頼書(PDFファイル 48KB)

主治医意見書作成料請求書

主治医意見書作成料の請求をする場合は以下の書類を提出してください。

介護保険 主治医意見書作成料・検査料請求(統括)書(Wordファイル 41KB)

介護保険 主治医意見書作成料・検査料請求(統括)書(PDFファイル 58KB)

介護保険主治医意見書作成料請求書(PDFファイル 66KB)

保険証などの再交付関係

介護保険証などを紛失された方は、以下の申請書を提出してください。なお、本人確認書類が必要です。

介護保険 被保険者証等再交付申請書(平成28年1月から)(PDFファイル 96KB)

要介護認定等の資料提供に係る申出書

ケアプラン作成などに必要な、認定調査情報、主治医意見書情報の提供申出書です。押印の上、原本を持参または郵送願います。郵送の場合は返信用封筒の同封をお願いします。

要介護認定等の資料提供に係る申出書(PDFファイル 110KB)

要介護認定等の資料提供に係る申出書 2枚目(PDFファイル 58KB)

介護保険負担限度額認定書関係

介護保険の負担限度額認定を受けたい方は、以下の申請書を提出してください。

介護保険 負担限度額認定申請書(平成28年8月から)(PDFファイル 188KB)

介護保険 負担限度額認定申請書(平成28年8月から)(Excelファイル 119KB)

保険料などの還付関係

死亡・転出などをされる方は、以下の届出書を提出してください。

介護保険被保険者異動届(死亡による資格喪失に限る。)兼介護保険料還付等口座振込依頼書(PDFファイル 105KB)

介護保険料還付等口座振込依頼書(転出・重複納付等) (PDFファイル 100KB)

税控除関係

介護認定などによる税の控除を受けられる方は、以下の認定書などを提出してください。

障害者控除対象者認定書(Wordファイル 36KB)

おむつ代の医療費控除に係る確認書(Wordファイル 37KB)

おむつ使用証明書(医療機関用)(PDFファイル 22KB)

委任状 (PDFファイル 56KB)

給付関係

給付の取り下げがある場合は以下の依頼書を提出してください。

介護給付費過誤取下依頼書(Excelファイル 21KB)

介護給付費過誤取下依頼書(PDFファイル 56KB)

居宅介護サービス関係

居宅サービスに係る届出は以下の書類を提出してください。

短期入所サービス利用日数が要介護認定有効期間の概ね半数を超える理由書(PDFファイル 55KB)

福祉用具購入・住宅改修費支給申請書

福祉用具購入費および住宅改修費の支給申請書です。委任状などは必要な場合のみ提出してください。

福祉用具購入費支給申請書(平成28年1月から)(PDFファイル 144KB)

住宅改修費支給申請書(平成28年1月から)(PDFファイル 147KB)

住宅改修理由書(Excelファイル 47KB)

住宅改修承諾書(Wordファイル 19KB)

受領委任状(Wordファイル 26KB)

住宅改修写真(Wordファイル 24KB)

住宅改修費支給申請取下依頼書(PDFファイル 65KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い申請書(Wordファイル 32KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払いによる工事完了報告書(Wordファイル 35KB)

住所地特例施設

住所地特例施設で、入所・退所があった場合は以下の連絡票を提出してください。

介護保険住所地特例施設 入所・退所連絡票(Wordファイル 36KB)

介護保険住所地特例施設 入所・退所連絡票(PDFファイル 45KB)

別住所の届け出関係

各種証明書を本人以外の方が請求する場合には、この様式が必要になります

市税・料納税(付)通知書等送付先指定届(別住)(PDFファイル 86KB)

別住廃止届(PDFファイル 59KB)

委任状

委任状(PDFファイル 53KB)

委任状(Wordファイル 31KB)




 

「用語解説」に関するご連絡は、ウェブリオまで問い合わせください。

お問い合わせ

担当課  高齢福祉課 介護保険係 


電話 0573-26-2111(内線163、162、161)
ファクス 0573-25-7294

応対時間 月曜日から金曜日(土曜日、日曜日、祝日、年末年始を除く)
午前8時半から午後5時15分まで


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