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居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書

最終更新日2018年6月8日

概要

要介護認定または要支援認定を受けられた方で、在宅サービスを利用する場合には、居宅(介護予防)サービス計画(ケアプラン)を作成する必要があります。ケアプランは、居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)または地域包括支援センターが作成しますので、サービスを利用する前に必ず届け出をしてください。
また、事情により事業所を変更する場合も本書で市へ届け出てください。

対象者

在宅サービスを利用する要介護(支援)被保険者

期日

在宅サービスを利用する前に提出してください。

持ち物

印鑑

平成28年1月からマイナンバー制度の開始に伴い、本人が申請する場合は番号確認資料と身元確認資料、代理人が申請する場合は本人の番号確認資料と代理人の身元確認資料、代理権の確認資料が必要となります。詳しくは、「介護保険制度におけるマイナンバー対応」をご覧ください。

料金

無料

提出先

高齢福祉課か各振興事務所

ダウンロード

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(平成28年1月から)(PDFファイル 156KB)




 

「用語解説」に関するご連絡は、ウェブリオまで問い合わせください。

お問い合わせ

担当課  高齢福祉課 介護保険係 


電話 0573-26-2111(内線163、162、161)
ファクス 0573-25-7294

応対時間 月曜日から金曜日(土曜日、日曜日、祝日、年末年始を除く)
午前8時半から午後5時15分まで


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