様式第127号（第１条関係）
鉱産税納付申告書	
	個人番号又は
法人番号														
営業の種類		事業所名・屋号		
事業所在地		
課税標準額	(1,000円未満の端数切り捨て)	税率	1/100	税額	(100円未満の端数切り捨て)	
参考事項		
恵那市税条例第１０５条の規定により鉱産税の納付について申告します。
年月日
恵那市長様
納税義務者氏名	
年月分鉱産税価格明細書	
鉱産物	算出量	単価	算出価格	税額	
					
この申告書は毎月15日から同月末日までに前月１日から同月末日までの期間において掘採した鉱物について必要な事項を記入すること。