様式第123号（第１条関係）
入湯税納入申告書
年月日
恵那市長様

特別徴収義務者住所
氏名（名称）
恵那市税条例第１４５条第３項の規定により、下記のとおり入湯税の納入について申告いたします。
	個人番号又は
法人番号														
営業の種類		事業所名・屋号		
事業所所在地		
税率	入湯客数	税額	
１人１日につき１５０円	人	円	
課税免除者数	人	
年月分入湯税納入明細	
日	入湯客数	税額	免税人員	日	入湯客数	税額	免税人員	
1				17				
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5				21				
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9				25				
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11				27				
12				28				
13				29				
14				30				
15				31				
16				合計