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岐阜県が行う他の助成金、資金貸付及び利子補給等受けていない旨の
誓約書

恵那市長　　様
申請者　〒　　　-　　　　
　　　　　　　　　　　　　		住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　
（署名又は記名押印）

　今般、私は下記建築物について、貴市の補助制度を利用して耐震診断又は耐震補強工事を実施するに当たり、岐阜県が行う他の助成金、資金貸付及び利子補給等を受けていないことを誓約いたします。
記

補助事業を実施する
建築物の所在地	
	
補助事業を実施する
建築物の所有者の
住所氏名