年　　　月　　　日

木造住宅耐震改修工事完了報告書

恵那市長　　様
申請者　〒　　　-　　　　
　　　　　　　　　　　　　		住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　
　　
木造住宅耐震改修工事が完了しましたので、恵那市建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

記
交付決定通知	　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　第　　　号	
建物所在地	恵那市	
監理した相談士	相談士名		登録番号		
耐震改修工事実施後の
計画評点	診断方法	一般診断
精密診断	上部構造評点		
耐震改修工事完了日	年　　　月　　　日	
耐震性能の確認	本件の耐震改修工事は、　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号　にて交付決定を受けた耐震改修計画に基づき工事が施工されており、改修後の計画評点を有することを証します。

工事監理者　相談士名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付書類
・領収書の写し
・工事写真
・工事写真撮影箇所説明図
・耐震改修後の平面図
・相談士により工事監理がなされたことが分かる書類
・その他市長が必要と認める書類