年　　月　　日
恵那市長　　様

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）
電話番号

木造住宅除却工事実施計画書

　木造住宅除却工事を実施するに当たり補助金の交付を受けたいので、恵那市建築物等耐震化促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり実施計画書を提出します。なお、計画書の提出に当たり、同要綱に定める補助対象建築物及び補助対象者であることを確認するために、恵那市が課税台帳兼名寄帳等について照合を行うことに同意します。

記
住宅の所在地	恵那市	
住宅所有者		
住　宅　の　種　類	戸建て住宅　　・　　併用住宅	
建築（着工）年月	　　　　　　　　　年　　月	
昭和56年６月以降の増築	あり（増築年　　　年　　月）　・　なし	
階数/延べ床面積	　　　　　　階建て　　/　　　　　　　　㎡	
耐震診断の実施結果	　　　　　年度実施　　　　　評点　　　　　	
工事予定施工者	①氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）

②（郵便番号　　－　　）　電話番号　　　－　　　－
住所

③電話番号
	
実施予定期間	　　　年　　月　　日　　～　　年　　月　　日	
添付資料（注１　不要な箇所は、＝で抹消すること。）	
①建築時期の分かる書類（課税明細書、納税義務化証明書、建築確認済証、登記済証の写し）
②所有者の分かる書類（課税明細書、固定資産証明書又は登記済証の写し）
③「耐震診断結果報告書」の写し
 ④位置図及び平面図（床面積が算定できるよう寸法が明示されたもの）
 ⑤除却工事費の「見積書」の写し
 ⑥住宅の外観写真（複数の方向から撮影されたもので、一方向は正面玄関を含むものとする。）
 ⑦施工業者の有する建設業法に基づく土木工事業、建築工事業若しくは解体工事業の許可証の写し又は建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律に基づく解体工事業の登録に係る通知書の写し
 ⑧現に居住していることを証明できるもの（ガス、水道、電気等の領収書（原本）等）
⑨岐阜県が行う他の補助金、貸付金、利子補給等受けていない又は補助対象経費が重複しない旨の誓約書［様式任意］
 ⑩その他必要と認める書類