年　　　月　　　日

木造住宅耐震改修工事費補助金交付決定変更申請書

恵那市長　　様
申請者　〒　　　-　　　　
　　　　　　　　　　　　　		住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　

交付決定を受けました木造住宅耐震改修工事費補助金交付申請書について、次のとおり計画を変更して交付決定を受けたいので、恵那市建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第６条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

交付決定通知	　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　第　　　号	
建物所在地	恵那市	
設計した相談士	相談士名		登録番号		
監理する相談士	相談士名		登録番号		
建物評点	改修前		改修後		
診断方法	一般診断　　・　　精密診断	
改修工事実施時期	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
該当する項目に
☑をしてください	□　私は、この要綱に基づき既に国若しくは地方公共団体の補助金の交付等を受けたこと又は受けることとなっていません
□　この建築物は、この要綱に基づき既に国若しくは地方公共団体の補助金の交付等を受けたこと又は受けることとなっていません	
変更内容		
添付書類
・前回までの申請書に添付した書類等のうち変更する書類等
・その他市長が特に必要と認める書類等
（注）添付される書類等には変更部分が分かるようにマーキング等を施してください。