年　　月　　日

木造住宅除却工事費補助金交付決定変更申請書

恵那市長　　様
申請者　〒　　　-　　　　
　　　　　　　　　　　　　	　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名
電話

交付決定を受けました木造住宅除却工事費補助金交付申請書について、次のとおり計画を変更して交付決定を受けたいので、恵那市建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第６条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

交付決定通知	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
建物所在地	恵那市	
建物所有者氏名		借家の有無	有　・　無	
建物の種類	専用　・　併用	建物の階数	　　　　　階建て	
建物の延べ床面積	　　　　　　 　㎡	建物評点		
工事施工者	施行者名：

所在地：（〒　　　－　　　　　）

電話番号：（　　　　）　　　－	
工事実施時期	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
変更内容		

添付書類
・前回までの申請書に添付した書類等のうち変更する書類等
・その他市長が特に必要と認める書類等

（注）添付される書類等には変更部分が分かるようにマーキング等を施してください。