年　　　月　　　日

木造住宅除却工事費補助金請求書

恵那市長　　様
申請者　〒　　　-　　　　
　　　　　　　　　　　　　	　　　住所　

氏名　
電話　
　　
交付確定を受けました木造住宅除却工事費補助金の交付を受けたいので、恵那市建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第８条第１項の規定により下記のとおり請求します。

記

請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

交付確定通知	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
口座名義人
（申請者名義）	フリガナ		
	氏　　名		
金融機関名	店名	種別	口　座　番　号	
	銀　　行
金　　庫
農業協同組合
信用組合	本　店
支　店
支　所
出張所	１普通
２当座								

（注）補助金振込先口座は申請者名義の口座を指定してください。