年　　月　　日

木造住宅除却工事費補助金交付申請書

恵那市長　　様
申請者　〒　　　-　　　　
　　　　　　　　　　　　　	　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名
電話
（署名又は記名押印）

　　恵那市木造住宅除却工事費補助事業として、補助金の交付を受けたいので、恵那市建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第４条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、申込みに当たり、申込書の記載内容が同要綱に定める対象事業要件に適合することを確認するために、市長が納税状況、課税台帳兼名寄帳等について照合を行うこと、及び補助金の手続に必要な範囲で関係書類を岐阜県知事に提供することに同意します。
建物所在地	恵那市	
建物所有者氏名		借家の有無	有　・　無	
建物の種類	専用　・　併用	建物の階数	　　　　　階建て	
建物の延べ床面積	　　　　　　 　㎡	建物評点		
工事施工者	施工者名：

所在地：（〒　　　－　　　　　）

電話番号：（　　　　）　　　－	
工事実施時期	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
添付書類
・案内図
・建築時期の分かる書類（課税明細書、納税義務者証明書、建築確認済証、登記済証の写し）
・所有者のわかる書類（課税明細書、固定資産証明書又は登記済証の写し）
・木造住宅耐震診断の結果報告書の写し
・平面図（床面積が算定できるよう寸法が明示されたもの）
・対象建築物の写真（２面以上）
・除却工事の見積書（工事施工者の記名、押印のあるもの）
・申請者が所有者と異なる場合にあっては、所有者との関係が分かる書類
・岐阜県が行う他の助成金、資金貸付及び利子補給等受けていない旨の誓約書（様式第４号―１）
・借家の場合にあっては、入居者の同意書（様式第４号―２）
・施工業者の有する建設業法（昭和24年法律第100号）に基づく土木工事業、建築工事業若しくは解体工事業の許可書の写し又は建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律に基づく解体工事業の登録に係る通知書の写し
・その他市長が必要と認める書類