年　　　月　　　日

木造住宅耐震改修工事費補助金交付申請書

恵那市長　　様
申請者　〒　　　-　　　　
　　　　　　　　　　　　　		住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　
（署名又は記名押印）

　　恵那市木造住宅耐震改修工事費補助事業として、補助金の交付を受けたいので、恵那市建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第４条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、申込みに当たり、申込書の記載内容が同要綱に定める対象事業要件に適合することを確認するために、市長が納税状況、課税台帳兼名寄帳等について照合を行うこと、及び補助金の手続に必要な範囲で関係書類を岐阜県知事に提供することに同意します。
建物所在地	恵那市	
設計した相談士	相談士名		登録番号		
監理する相談士	相談士名		登録番号		
建物評点	改修前		改修後		
診断方法	一般診断　　・　　精密診断	
改修工事実施時期	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
該当する項目に
☑をしてください	□　私は、この要綱に基づき既に国若しくは地方公共団体の補助金の交付等を受けたこと又は受けることとなっていません
□　この建築物は、この要綱に基づき既に国若しくは地方公共団体の補助金の交付等を受けたこと又は受けることとなっていません	
添付書類
・発行から起算して３月以内の申請者の住民票、運転免許証又は健康保険証の写し
・建築時期の分かる書類（課税明細書・納税義務者証明書・建築確認済証・登記済証等の写し）
・所有者の分かる書類（課税明細書、固定資産証明書又は登記済証の写し）
・相談士によって設計がなされたこと及び工事監理がなされることが分かる書類
・相談士の登録証の写し及び建防協又は事務所協会が主催する講習を受講した旨の修了証の写し
・案内図
・配置図（敷地内の建物全部について、建築年、間取り及び各部屋の用途を記載すること。）
・耐震改修工事費の内訳書（相談士の記名のあるもの）（写し可）
・耐震改修工事前後の建物評点又は総合評点及びその根拠が確認できる計算書（相談士の記名のあるもの）
・耐震改修工事の内容が分かる図面
・使用する金物が建設省告示第1460号表３に指定する金物であることを説明する資料
・工程表（期限までに対象工事が完了することが明らかでないと市長が認める場合に限る。）
・岐阜県が行う他の助成金、資金貸付及び利子補給等受けていない旨の誓約書
・その他市長が必要と認める書類