現状変更行為（建築物の新築、増築、改築、移転、除却）
許可申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　
　　　恵那市教育委員会　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　恵那市伝統的建造物群保存地区保存条例第７条第１項の規定により次の行為を行うことを許可してください。
行為地	恵那市　　　　　　　　　　番地	地目		
行為の内容	行為を行う建築物等の名称

新築、増築、改築、移転、除却	
行為を行う理由		
施工方法	敷地面積		
	建坪		
	延面積		
	構造		
	外部の仕上げ
及び色彩		
	関連行為の概要		
施工後の周辺の取扱い		
予定期日	着手	　　年　　　　月　　　　日	
	完了	　　年　　　　月　　　　日	
備考		
　（注）
　　１　「行為の内容」欄の行為を行う建築物等の名称には、その用途によって（例えば居宅、食堂、納屋、作業小屋など）記入すること。
　　２　「行為を行う理由」欄には、行為の目的及びその必要性を具体的に記入すること。
　　３　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、支障となる物件の取り除き、敷地造成など建築物の新築等に当たってやらなければならない関連行為の種類及びその施工方法を記入すること。なお詳細については添付図面に表示する。
　　４　「施工後の周辺の取扱い」欄には、跡地の整理、修景のための植栽等景観維持のために行う措置を記入すること。なお詳細については、添付図面に表示すること。