現状変更行為（土石類の採取）許可申請書
年　　月　　日　　
　　　恵那市教育委員会　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　恵那市伝統的建造物群保存地区保存条例第７条第１項の規定により次の行為を行うことを許可してください。
行為地	恵那市　　　　　　　　　　番地	地目		
土石の種類		
行為を行う理由		
行為地及びその付近の状況		
施工方法	採取方法種別		
	採取量		
	土地の形状を変更する箇所面積		
	採取後の土地の形状		
	関連行為の概要		
採取跡地の
取扱い		
予定期日	着手	　　年　　　　月　　　　日	
	完了	　　年　　　　月　　　　日	
備考		
　（注）
　　１　「行為を行う理由」欄には、行為の目的及びその必要性を具体的に記入すること。
　　２　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生など周辺の状況を示すに必要な事項を記入すること。
　　３　「採取方法種別」欄には、露天掘、坑道掘（横坑、たて坑、斜坑）等の種別を記入すること。
　　４　「採取後の土地の形状」欄には、切羽跡階段等採取後の土地の形状について具体的に記入すること。
　　５　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、支障となる物件の除却、ズリ処理など土石類採取に当たってやらなければならない関連行為の種別及びその施工方法を記入すること。
　　６　「採取跡地の取扱い」欄には、跡地の整理、緑化方法等風致の保護又は景観の維持のために行う措置を記入すること。