現状変更行為（土地形質変更）許可申請書
年　　月　　日　　
　　　恵那市教育委員会　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　恵那市伝統的建造物群保存地区保存条例第７条第１項の規定により次の行為を行うことを許可してください。
行為地	恵那市　　　　　　　　　　番地	地目		
行為の内容	Ａ　宅地の造成

Ｂ　その他の土地の形質の変更［　　　　　　　　　　　　　］	
行為を行う理由		
行為地及びその付近の状況		
施工方法	施工面積		
	工事の方法		
	変更後の土地の形状		
	関連行為の概要		
施工後の周辺の取扱い		
予定期日	着手	　　年　　　　月　　　　日	
	完了	　　年　　　　月　　　　日	
備考		
　（注）
　　１　「行為の内容」欄には、その行為に該当する方に丸をして、Ｂについてはその種別（例えば耕地造成、作業道造成など）を記入すること。
　　２　「行為を行う理由」欄には、行為の目的及びその必要性を具体的に記入すること。
　　３　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生など周辺の状況をよく表している事項を記入すること。
　　４　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、支障物件の除却、宅地造成等に当たってやらなければならない関連行為の種類及びその施工方法を記入すること。なお詳細については添付図面に表示すること。
　　５　「施工後の周辺の取扱い」欄には、修景のための植栽等景観維持のために行う措置を記入すること。なお詳細については、添付図面に表示すること。