年　　月　　日　　

　　　恵那市教育委員会　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　　令和　年　月　日付け教生第　号をもって許可されました恵那市伝統的建造物群保存地区内における現状変更行為を次のとおり実施しました。
行為地	恵那市　　　　　　　　　　　番地	地目		
行為を行った

内容		
施工方法		
施工後の

周辺の取扱い		
施工期間	着手	年　　　　月　　　　日　	
	完了	年　　　　月　　　　日　	
備考