年　　月　　日　　

　　　恵那市教育委員会　様

協議者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　恵那市伝統的建造物群保存地区保存条例第９条の規定により、保存地区内において次の現状変更行為を行いたいので協議します。
行為地	恵那市　　　　　　　　　　　番地	地目		
行為を行う内容		
行為を行う理由		
施工方法			
	関連行為の概要		
施工後の周辺の取扱い		
予定期日	着手	年　　　　月　　　　日　	
	完了	年　　　　月　　　　日　	
備考		
　（注）協議書には、位置図及び平面図、立体図、構造図その他行為の施工方法に必要な図書を添付すること。