様式第１号（第４条関係）
令和　　年　　月　　日

中山道ひし屋資料館減免申請書
　　恵那市長　　　様

申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　

　　中山道ひし屋資料館の入館（使用）料の減免を受けたいので、恵那市中山道ひし屋資料館の入館料等に関する規則第４条の規定により申請します。
入館（使用）年月日	　　令和　　　年　　　月　　　日（　　）　　時　　分～　　　時　　　分	
入館（使用）目的	行事の名称
　	
	行事の内容

減免申請の理由		
申請許可番号	　　　許可番号　　第　　　　　　号	
減免の理由