年　　月　　日　

　恵那市長　　　　　様
　恵那市教育委員会　様

住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
補　助　金　交　付　請　求　書
　恵那市伝統的建造物群保存地区補助金交付要綱第９条の規定により補助金を交付されるよう請求します。

金　　　　　　　　　　　　円	
　※振込先
　　　・金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　・口　座　名　義　　　　　　　　　　　　
　　　・口　座　種　別　　　普　通　・　当　座
　　　・口　座　番　号　　　　　　　　　　　　
　※総　事　業　費　　　　　　　　　　　円
　　内補助対象事業費　　　　　　　　　　　円
　　市　補　助　金　　　　　　　　　　　円