様式第６号（第11条関係）

恵那市災害による流入土砂等撤去事業補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

恵那市長　　様

　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった恵那市災害による流入土砂等撤去事業について事業が完了しましたので、恵那市災害による流入土砂等撤去事業補助金交付要綱第11条の規定により補助金の交付を請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　　円

実施場所		
工事完了年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
交付決定額	円	
補助対象経費の決定額	円	
振込先	金融機関名	（　　　　　　）銀行・農協・信用金庫
（　　　　　　）支店	
	口座番号	普通　・　当座
（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	フリガナ
名義人		
添付書類　補助対象経費の領収書の写し及び事業費の内訳が分かるもの