様式第１号（第７条関係）

恵那市災害による流入土砂等撤去事業補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　恵那市長　　様
　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　恵那市災害による流入土砂等撤去事業補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
実施場所		
土砂被害
発生日時		
実施内容		
災害復旧事業に係る経費	項　目	数　量	金　額	
			円	
			円	
			円	
	合　計	円	
補助金申請額	※補助対象経費／２
円	
事業期間	　　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
備考		
添付書類
　　１　居住家屋等の位置図
　　２　土砂被害の発生状況、規模等が確認できる写真
　　３　災害復旧事業に係る経費の額と内訳が確認できる書類
　　４　その他市長が必要と認める書類