様式第３号（ア）（第11条関係）

炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備
簡易サウナ設備・一般サウナ設備　設置届出書

年　　月　　日　
　　　恵那市　　　消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　（電話　　　　　）　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　	
	名　称		主要用途		
設置場所	用　途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構　造		階　層				
届　出　設　備			
	着工(予定)年月日		しゅん工(予定)年月日		
			
	使用する燃料・
熱源・加工液	種　　　　　類	使　　用　　量	

取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　名	
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　３　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別記に記載して添付すること。
　　５　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には１時間当たりの入力を記入すること。この際、電気を熱源とする設備にあっては、１キロワットを860キロカロリーに換算すること。
　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　７　当該設備の設計図書を添付すること。