様式第13号（第12条関係）

年　　月　　日

恵那市長　様

学校住所
学 校 名
団 体 名
代 表 者                          

恵那市域学連携活動支援補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　号で交付決定を受けた恵那市域学連携活動支援補助金について、恵那市域学連携活動支援補助金交付要綱第12条の規定により請求します。

記

１．請　求　額
補助金交付決定額	　　　　　　円	
請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

２．補助金振込先
金融機関	銀　　行
金　　庫
農業協同組合
信用組合	本　店
支　店
支　所
出張所	
	金融機関番号					支店番号					
預金種目	□普通　　□当座
□その他（　　　　　　　　）	口座番号								
口座名義
（ﾌﾘｶﾞﾅ）																					
																					
口座名義
（漢字等）		
※　振込口座は、申請者の口座名義に限る。
※　ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名（漢数字）・預金種目・口座番号を記入すること。
※　口座番号は右詰めで記入すること。
※　口座番号等の分かる預金通帳等の写しを添付すること。