様式第４号（第７条関係）

申請団体概要書

団体	（ふりがな）
名称		
			
	所在地等	〒

電話　　　　（　　）　　　　　　ＦＡＸ　　　　（　　）	
代表者	（ふりがな）
氏名		
			
引率者	（ふりがな）
氏名		
			
担当者
連絡先	（ふりがな）
氏名		
			
	住所等	〒

電話　　　　（　　）　　　　　　ＦＡＸ　　　　（　　）
Ｅ-mail :	
設立年月日	　　　　　　年　　月　　日	構成員数	　　　　　　　　人	
設立目的		
主な活動場所		
主な活動内容		
活動の経緯・実績