様式第４号（第８条関係）

年　　月　　日

恵那市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

恵那市子育て世代引っ越し補助金交付請求書

年　　月　　日　　第　　　号により交付決定のあった恵那市子育て世代引っ越し補助金について、恵那市子育て世代引っ越し補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

（希望する振込口座）
金融機関	銀　　行
金　　庫
農業協同組合
信用組合	本　店
支　店
支　所
出張所	
	金融機関番号					支店番号					
預金種目	□普通　　□当座　　□貯蓄
□その他（　　　　　　　　）	口座番号								
口座名義
（ﾌﾘｶﾞﾅ）																					
																					
口座名義
（漢字等）		
※	振込先口座は、請求者である機関名義の口座に限ります。
※	ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名（漢数字）・預金種目・口座番号を記入してください。