様式第５号（第７条関係）
年　　　月　　　日

恵那市長　様
申請者 住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

恵那市孫ターン補助金交付請求書

年　　月　　日　　第　　　号により交付決定のあった恵那市孫ターン補助金について、恵那市孫ターン補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　　請求額　　　　　　　　　　　　　50,000円

（希望する振込口座）
金融機関	銀　　行
金　　庫
農業協同組合
信用組合	本　店
支　店
支　所
出張所	
	金融機関番号					支店番号					
預金種目	□普通　　□当座　　□貯蓄
□その他（　　　　　　　　）	口座番号								
口座名義
（ﾌﾘｶﾞﾅ）																					
																					
口座名義
（漢字等）		
※	振込先口座は、請求者である機関名義の口座に限ります。
※	ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名（漢数字）・預金種目・口座番号を記入してください。