様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
恵那市長　様　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）
電話　　　　　　　　　　　　　

恵那市子育て世代引っ越し補助金交付申請書

次のとおり恵那市子育て世代引っ越し補助金の交付を受けたいので、恵那市子育て世代引っ越し補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、必要がある場合は市内在住の有無、市税等の滞納の有無その他補助金の算定に必要な事項について、恵那市職員が調査を行うことに同意します。
１　世帯構成
世帯
構成	氏名	続柄	年齢	性別	勤務先（学校名）	

						

２　運送業者の名称等
運送業者名		
引っ越し前の住所		
引っ越し日		

３　交付申請金額
引っ越しに要した費用	円	
交付申請額	円	
４　添付書類
　（１）　運送業者に支払った引っ越しに係る費用の額と内訳が確認できる書類
　（２）　転入日前に住民基本台帳に記載されていた市区町村民税の完納証明書（世帯主及び同一世帯の16歳以上の方すべてのもの）
　（３）　母子健康手帳の写し（子育て世帯に妊娠中の者がいる場合に限る。）
　（４）　その他市長が必要と認める書類

５　誓約書
恵那市子育て世代引っ越し補助金の交付申請に当たり、申請書の内容及び次の記載事項に相違ないことを誓約します。
誓約事項	チェック欄	
恵那市に５年以上超えて居住します。	□	
職業上、学業上その他定住の意思によらない理由による本市への引っ越しではありません。	□	
恵那市暴力団排除条例（平成24年恵那市条例第31号）第２条第３号に規定する暴力団員等ではありません。	□	
移住後のフォローアップ調査等について協力します。	□	
氏名　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）