様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　

恵那市長　様　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）
電話　　　　　　　　　　　　　

恵那市孫ターン補助金交付申請書

次のとおり恵那市孫ターン補助金の交付を受けたいので、恵那市孫ターン補助金交付要綱第５条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、必要がある場合は市内在住の有無、市税等の滞納の有無その他補助金の算定に必要な事項について、恵那市職員が調査を行うことに同意するとともに、申請書の内容及び次の記載事項に相違ないことを誓約します。

１　関係書類　
　（１）　調書（様式第２号）
　（２）　申請者と親及び祖父母との関係が分かる書類
　（３）　祖父母が市内に居住している又は居住していたことが分かる書類
　（４）　転入前の市区町村民税の完納証明書（申請者及び同一世帯の16歳以上
の者）
　（５）　その他市長が必要と認める書類
２　確認事項（□に✓をお願いします。）　
□恵那市に５年以上居住することを誓約します。　
□職業上、学業上その他定住の意思によらない理由による転入ではありません。　
□恵那市暴力団排除条例（平成24年恵那市条例第31号）第２条第３号に規定す
る暴力団員等ではありません。
□移住後のフォローアップ調査等について協力します。