国民健康保険　療養費　特別療養費　特例療養費　支給申請書
被保険者証の
記　号　番　号		　□　　一般被保険者
　□　　退職被保険者
　□　　退職被扶養者	　給付
　割合	　　　割	
個人番号					
療養を受けた
被保険者氏名		生年月日
　　　年　月　日	　続柄	男
女	
　　　　　　療養を受けた内容　（領収書・証明書等を添付してください。）	
　保険医療機関等の名称・所在
　　診察した医師の氏名		療養の
内　容		
発病の原因		発病、傷病年月日	年　　月　　日	
療養期間	　年　　月　　日～
　　年　　月　　日	傷病の経過		
療養の内容		療養に要した
費　用　額		
　療養の給付を受けることが
　できなかった理由		

　恵那市長　様

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　申　請　者　　住　所
　　（世帯主）
　　　　　　　　　氏　名

　　　　　　　　　電話番号	
　口座振替先金融機関名	　　　　　　銀行・信用金庫
　　　　　　農協・信用組合	支店	
フリガナ		◇普通

◇当座	口座番号								
口座名義人											
　（世帯主と口座名義人が違う場合は、
　この欄に署名捺印してください。）
　上記口座名義人への振込みを承諾します。	　世帯主
　氏　名	　　　　　　　印	

支給
内容	決定点数	公　費	費　用　額	本人負担額	薬剤一部負担金	支給額	
	点	円	円	円	円	円	
	未納保険料	有・無	充当額	円	差引支給額	円	
	
　決定	決裁区分	部　長	調整監	課　長	課長補佐	係　長	係　　　員	
								
	　上記のとおり療養費支給の申請がありましたので支給することを決定してよろしいか。