居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書

要介護認定または要支援認定を受けられた方で、在宅サービスを利用する場合には、居宅（介護予防）サービス計画（ケアプラン）を作成する必要があります。ケアプランは、居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）または地域包括支援センターが作成しますので、サービスを利用する前に必ず届け出をしてください。また、事情により事業所を変更する場合も本書で市へ届け出てください。

在宅サービスを利用する要介護（支援）被保険者

在宅サービスを利用する前に提出してください。

印鑑

平成28年1月からマイナンバー制度の開始に伴い、本人が申請する場合は番号確認資料と身元確認資料、代理人が申請する場合は本人の番号確認資料と代理人の身元確認資料、代理権の確認資料が必要となります。詳しくは、「介護保険制度におけるマイナンバー対応」をご覧ください。

無料

高齢福祉課か各振興事務所