高額療養費(国民健康保険)

更新日:2020年01月30日

高額療養費の支給

同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったとき、申請して認められると、自己負担額を超えた分が高額療養費として支給されます。

70歳未満と70歳以上では、計算の方法や自己負担限度額が異なります。

恵那市国民健康保険では高額療養費に該当する全ての世帯に、その診療月のおよそ3カ月後に支給申請書と通知を郵送しています。

高額療養費の自己負担限度額(70歳未満)

70歳未満の自己負担限度額

70歳未満の自己負担限度額
 所得区分 年3回目まで

年4回目

以降

基準総所得額 901万円超 252,600円+医療費が842,000円を超えた場合は、 その超えた分の1パーセントを加算 140,100円
基準総所得額 600万円超から 901万円以下 167,400円+医療費が558,000円を超えた場合は、 その超えた分の1パーセントを加算 93,000円
基準総所得額 210万円超から 600万円以下 80,100円+医療費が267,000円を超えた場合は、 その超えた分の1パーセントを加算 44,400円 
基準総所得額 210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

所得の申告がない場合も上位所得者とみなされます。

  1.  1カ月の自己負担額が限度額を超えたとき 同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。入院と外来は区別します。
  2. 高額医療費の支給が過去 12カ月のうちに 4回以上あるとき 過去 12カ月間に、一つの世帯で高額療養費の支給が 4回以上あった場合、限度額が上記一覧表の通り変更になります。
  3. 同じ世帯で合算して限度額を超えたとき 一つの世帯内で、同じ人が同じ月内に同じ医療機関に 21,000円以上の自己負担額を支払った場合、他に高額療養費対象となるものがあれば、それらを合算し、限度額を超えれば、その分が後から支給されます。 21,000円以上の自己負担額がある場合、合算対象となります。

高額療養費の自己負担限度額(70歳以上75歳未満の人の場合)

70歳以上75歳未満の人は、外来(個人単位)の限度額Aを適用後、入院と合算してBの限度額を適用します。入院の場合は、Bの限度額までの負担となります。

70歳以上75歳未満の自己負担限度額(平成30年7月まで)

70歳以上75歳未満の時効負担限度額(平成30年7月まで)
 所得区分 外来(個人単位) A  外来+入院(世帯単位) B 
 現役並み所得者 57,600円

80,100円+医療費が267,000円を超えた場合は、 その超えた分の1パーセントを加算(多数該当の場合44,400円)

 一般 14,000円 (年間上限額144,000円) 57,600円(多数該当の場合44,400円)
 低所得者2 8,000円 24,600円 
 低所得者1 8,000円 15,000円

低所得2は、

同一世帯の世帯主と国民健康保険被保険者が住民税非課税の方(低所得者1以外の人)。

低所得1は、

同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたとき0円となる方。

70歳以上75歳未満の自己負担限度額(平成30年8月から)

70歳以上75歳以上の自己負担限度額(平成30年8月から)
所得区分 外来(個人単位)A 外来+入院(世帯単位)B
課税所得690万円以上 252,600円+医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の1パーセントを加算(多数該当の場合140,100円)
課税所得380万円以上690万円未満 167,400円+医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の1パーセントを加算(多数該当の場合93,000円)
課税所得145万円以上380万円未満 80,100円+医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1パーセントを加算(多数該当の場合44,400円)
一般

18,000円

(年間上限額144,000円)

57,600円

(多数該当の場合44,400円)

低所得2 8,000円 24,600円
低所得1 8,000円 15,000円

現役並み所得者(70歳以上75歳未満の人)の所得区分が細分化され、自己負担限度額が変わります。これにともない、「課税所得380万円以上690万円未満の人」、「課税所得145万円以上380万円未満の人」は、限度額適用認定証の申請が必要となります

自己負担額の計算方法(共通)

1.月初日から末日まで、つまり暦月ごとの受診について計算

2.入院時の食事代や保険がきかない差額ベット料などは支給の対象外

限度額認定証の申請(共通)

限度額認定証の申請

平成24年4月1日から外来の限度額適用が始まりました。

あらかじめ「限度額適用認定証」などの交付を申請し、医療機関の窓口で提示すれば、医療機関の窓口での支払いが限度額までとなります。

なお限度額適用認定証の種類は上記の一覧表のとおり、所得区分によって異なります。

  1. 住民税非課税世帯の方は、限度額適用・標準負担額減額認定証。
  2. 70歳未満の住民税課税世帯の方、70歳以上75歳未満で課税所得145万円以上690万円未満の方は、限度額適用認定証
  3. 70歳以上75歳未満で住民税課税所得145万円未満の方は、高齢受給者証(限度額認定証ではなく、お持ちの高齢受給者証での対応となります)。

限度額適用認定証の申請は、納期が到来している国民健康保険料を未納なく納めていることが条件となります。

(厚生労働大臣の指定する)特定疾病の高額療養費

高額な治療を長期間継続して受ける必要がある、厚生労働大臣の指定する特定疾病の方は、「特定疾病療養受療証」(申請により交付)を医療機関の窓口に提示すれば、自己負担額は1カ月1万円までとなります。

慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者は、自己負担額が1カ月2万円までになります。

高額療養費の貸付事業

入院の医療費が高額で、病院窓口での支払いが困難な場合、高額療養費貸付制度があります。

高額療養費として支給される金額の90パーセント以内の額を、申請により入院の医療費としてとして病院へお支払いすることができます。

納期が到来している国民健康保険料に未納がある場合は、申請ができません。

手続きの方法

下記の書類等を用意してください。

 申請には支払能力のある「保証人」が必要です。保証人になってくれる方を探し、必ず保証人の了承を得てください。

3と4の書類を、治療を受けた病院に提出し、必要箇所を記入してもらってください。

1から4の書類の必要事項を記入し、市役所または振興事務所に提出してください。

高額医療・高額介護合算療養費

介護保険の受給者がいる世帯で、1年間(8月から翌年7月までの期間)に掛かった医療費と介護サービス費の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超える額が支給されます。

手続き方法

対象世帯の方には案内を送付しますので、保険年金課の窓口で支給申請をしてください。

被用者保険の方は、高齢福祉課の窓口で自己負担額証明申請をしてください。

詳しくは、加入している健康保険などに問い合わせください。

この記事に関するお問い合わせ先

保険年金課 保険年金係

〒509-7292
岐阜県恵那市長島町正家一丁目1番地1 西庁舎1階

電話番号:0573-22-9127
ファクス:0573-26-0087