新型コロナウイルス感染症予防接種済証明書について

　令和6年4月1日以降に新型コロナウイルス感染症予防接種証明書が必要な方は、新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（紙版）を発行することが可能です。

　　　　　イメージは海外渡航用

証明書に記載される内容　

対象者

新型コロナウイルスワクチン感染症予防接種を受けた方で、接種した日に恵那市に住所がある方

窓口で受け取り

注意：郵送を希望する場合や、本人による受け取りが難しい場合、送付先の住所・名前を記入し、84円分の切手を貼り付けた返信用封筒が必要です

〒509-7292
岐阜県恵那市長島町正家一丁目1番地1　西庁舎2階

健幸推進課　健幸企画係

無料

令和6年1月から3月に接種した方は、証明書の発行までに接種月から2～3カ月かかる場合があります。

次の書類を、健幸推進課窓口へ持参するか、郵送してください。

注意：窓口で申請する場合、パスポート・身分証明書・新型コロナウイルスワクチン接種済証（臨時）などの必要書類は、原本を持参すれば写しは不要です

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書
以下からダウンロードするか、健幸推進課健幸企画係や各振興事務所で入手ください。
旅券（パスポート）の写し
旅券番号が記載されているページ。渡航時点で有効なものに限ります。また、旅券に旧姓・別姓・別名（英字）の記録がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類が必要です。
新型コロナウイルスワクチン接種済証（臨時）の写しか、接種記録書の写し（接種記録書は、医療従事者などで先行接種をした方が対象）
新型コロナウイルスワクチン接種済症（臨時）や接種記録書を紛失した場合、接種記録の確認を行うため、証明書の発行までに2～3カ月かかる場合があります。
郵送を希望する場合や本人による受け取りが難しい場合、送付先の住所・名前を記入し、84円分の切手を貼り付けた返信用封筒

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書
以下からダウンロードするか、健幸推進課健幸企画係や各振興事務所で入手ください。
本人確認書類（運転免許証・健康保険証など）の写し
新型コロナウイルスワクチン接種済証（臨時）の写しか、接種記録書の写し（接種記録書は、医療従事者などで先行接種をした方が対象）
新型コロナウイルスワクチン接種済症（臨時）や接種記録書を紛失した場合、接種記録の確認を行うため、証明書の発行までに2、3カ月かかる場合があります。
郵送を希望する場合や本人による受け取りが難しい場合、送付先の住所・名前を記入し、84円分の切手を貼り付けた返信用封筒

旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類が必要

本人の自署による委任状が必要

健幸推進課　健幸企画係

〒509-7292
岐阜県恵那市長島町正家一丁目1番地1　西庁舎2階

電話番号：0573-26-6821
ファクス：0573-20-2122