福祉医療関係申請書

福祉医療費支給申請

県外受診などで医療費の自己負担をした場合の支給申請書

資格に関する変更のある場合の届出書

死亡や転居などで資格を喪失した場合の届出書

(注意）配偶者及び18歳以上の同居の血縁者の名前を記入して提出。別世帯でも同住所の血縁者は記入が必要です

社会福祉課　手当医療給付係

〒509-7292
岐阜県恵那市長島町正家一丁目1番地1　西庁舎1階

電話番号：0573-26-6825
ファクス：0573-25-7294