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市政情報
地域密着型サービス指定申請書
概要
地域密着型サービスの指定申請書、変更届出書などは、下記の様式を適宜修正の上、ご使用ください。
地域密着型サービスの指定、変更など届出様式
指定申請に係る添付書類一覧（チェック用） (Excelファイル: 34.5KB)
第1号様式 指定申請書 (Wordファイル: 22.1KB)
第2号様式 変更届出書 (Wordファイル: 14.4KB)
第3号様式 廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 12.8KB)
付表
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
付表7-1 事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 56.0KB)
付表7-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Wordファイル: 35.0KB)
指定申請に係る書類一覧 定期巡回随時対応型訪問介護看護 (Wordファイル: 48.0KB)
認知症対応型通所介護
付表2-1 事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型） (Wordファイル: 15.4KB)
付表2-2 事業所の指定に係る記載事項(共用型） (Wordファイル: 18.2KB)
付表2-3 事業所以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Wordファイル: 16.5KB)
指定申請に係る書類一覧 認知症対応型通所介護 (Wordファイル: 16.8KB)
認知症対応型共同生活介護
付表4 事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 18.4KB)
指定申請に係る書類一覧 認知症対応型共同生活介護 (Wordファイル: 16.6KB)
小規模多機能型居宅介護
参考 申請に係る添付書類一覧(チェック用） (Excelファイル: 34.5KB)
付表3-1 事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 18.8KB)
付表3-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Wordファイル: 16.4KB)
指定申請に係る書類一覧 小規模多機能型居宅介護 (Wordファイル: 17.0KB)
看護小規模多機能型居宅介護
付表8-1 事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 71.0KB)
指定申請に係る書類一覧 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス） (Wordファイル: 53.0KB)
地域密着型通所介護
付表9 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 88.5KB)
指定申請に係る書類一覧 地域密着型通所介護 (Wordファイル: 21.4KB)
参考様式
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 25.5KB)
参考様式2 管理者の経歴 (Wordファイル: 44.5KB)
参考様式3 事業所の平面図 (Excelファイル: 17.5KB)
参考様式4 居室面積一覧表 (Excelファイル: 25.0KB)
参考様式5 設備・備品等に係る一覧表 (Wordファイル: 26.0KB)
参考様式6 随時訪問サービスの委託先 (Wordファイル: 49.5KB)
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 25.0KB)
参考様式8 サービス提供実施単位一覧表（Wordファイル 36KB） (Wordファイル: 35.5KB)
参考様式9-1 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面・役員の氏名等 (Wordファイル: 70.5KB)
参考様式9-2 法第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面・役員の氏名等 (Wordファイル: 72.5KB)
参考様式10 介護支援専門員の氏名等 (Wordファイル: 36.5KB)
参考様式11 運営推進会議の構成員 (Wordファイル: 30.5KB)
参考様式12 介護・医療連携推進会議の構成員 (Wordファイル: 32.5KB)
参考様式13 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 (Wordファイル: 24.7KB)
介護給付費算定届出様式
介護報酬関係
平成30年度介護報酬改定について（厚生労働省HP）外部リンク
共通
別紙1-3 介護給付費に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 321.5KB)
該当するサービス部分を印刷してください。
別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 39.5KB)
別紙5-2 介護給付費の割引率の設定 (Excelファイル: 31.5KB)
別紙7 従業者の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 23.5KB)
別紙13 サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書 (Wordファイル: 62.5KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
別紙8-1 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (Excelファイル: 30.5KB)
別紙12-12 サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所） (Excelファイル: 16.3KB)
認知症対応型通所介護
別紙12-9 サービス提供体制強化加算に関する届出書 （(介護予防）認知症対応型通所介護事業所） (Excelファイル: 14.1KB)
個別機能訓練体制・栄養改善体制・口腔機能向上体制確認書（参考様式） (Excelファイル: 26.5KB)
小規模多機能型居宅介護
別紙12-10 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所） (Excelファイル: 15.6KB)
短期利用居宅介護費に関する届出書 (Excelファイル: 35.5KB)
訪問体制強化加算に係る届出書 (Excelファイル: 33.5KB)
認知症対応型共同生活介護
別紙12-11 サービス提供体制強化加算に関する届出書（(介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） (Excelファイル: 14.5KB)
各種加算体制確認書（医療連携体制・短期利用型） (Excelファイル: 35.0KB)
認知症専門ケアに係る届出書 (Excelファイル: 27.5KB)
看護小規模多機能型居宅介護
別紙8-1 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (Excelファイル: 30.5KB)
別紙8-2 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） (Excelファイル: 16.1KB)
別紙12-13 サービス提供体制強化加算に関する届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） (Excelファイル: 15.7KB)
地域密着型通所介護
別紙12-14 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所） (Excelファイル: 14.1KB)
別紙14 ADL維持等加算に係る届出書（地域密着通所介護） (Excelファイル: 16.4KB)
加算参考様式
加算参考様式 中重度ケア加算に関する計算書 (Excelファイル: 14.2KB)
加算参考様式 認知症加算に関する計算書 (Excelファイル: 14.3KB)
加算参考様式 サービス提供体制強化加算に関する計算書 (Excelファイル: 13.7KB)
更新関係
この記事に関するお問い合わせ先
高齢福祉課 介護保険係
〒509-7292
岐阜県恵那市長島町正家一丁目1番地1 西庁舎1階
電話番号：0573-22-9130（直通）
ファクス：0573-25-7294
更新日：2020年01月30日