地域密着型サービス
指定の申請や変更の届出等について(令和6年4月1日以降)
介護サービス事業者等が県知事又は市長に対して行う指定の申請や変更の届出等(以下「指定申請等」という。)の手続きは、厚生労働大臣が定める様式で行うものとされました。
令和6年4月1日以降の各種届出様式は、厚生労働省のホームページからダウンロードして利用ください。
地域密着型サービス事業所、地域密着型介護予防サービス事業所の様式は、以下リンク先の「2.指定申請様式等の使用原則化(令和6年4月1日以降)」「(1)厚生労働大臣が定める様式等(令和6年4月1日以降に使用)」内の「指定地域密着型サービス事業所等」の様式をご利用ください。
厚生労働省 介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請の導⼊、文書標準化
令和6年度介護報酬改定などに関する厚生労働省の資料・関連ホームページは、下記の岐阜県ホームページをご確認ください。体制届出の様式などもこちらからダウンロードして利用ください。
概要(令和6年3月31日まで)
地域密着型サービスの指定申請書、変更届出書などは、下記の様式を適宜修正の上、ご使用ください。
地域密着型サービスの指定、変更など届出様式
指定申請に係る添付書類一覧(チェック用) (Excelファイル: 64.5KB)
変更届出書に係る添付書類一覧(チェック用) (Excelファイル: 20.3KB)
第1号様式 指定申請書 (Wordファイル: 18.4KB)
第2号様式 変更届出書 (Wordファイル: 19.4KB)
第3号様式 廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 14.9KB)
第5号様式 指定更新申請書 (Wordファイル: 16.7KB)
付表
付表2-1 (介護予防)認知症対応型通所介護(単独型・併設型) (Wordファイル: 17.7KB)
付表2-2 (介護予防)認知症対応型通所介護(共用型) (Wordファイル: 18.0KB)
付表3 (介護予防)小規模多機能型居宅介護 (Wordファイル: 19.7KB)
付表4 (介護予防)認知症対応型共同生活介護 (Wordファイル: 18.6KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Wordファイル: 19.1KB)
付表8 看護小規模多機能型居宅介護 (Wordファイル: 20.3KB)
付表9 地域密着型通所介護 (Wordファイル: 17.9KB)
参考様式
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 16.6KB)
参考様式3 事業所の平面図 (Excelファイル: 12.4KB)
参考様式4 設備等一覧表 (Wordファイル: 14.9KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 14.5KB)
参考様式6 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要 (Wordファイル: 14.4KB)
参考様式7 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携 (Wordファイル: 14.4KB)
参考様式8 誓約書(介護・予防) (Wordファイル: 15.0KB)
参考様式8 誓約書(介護のみ) (Wordファイル: 14.6KB)
参考様式9 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Wordファイル: 14.9KB)
参考様式10 運営推進会議等の構成員 (Wordファイル: 15.0KB)
指定更新申請用
変更がない旨の申立書((介護予防)認知症対応型通所介護) (Wordファイル: 15.6KB)
変更がない旨の申立書((介護予防)小規模多機能型居宅介護) (Wordファイル: 15.7KB)
変更がない旨の申立書((介護予防)認知症対応型共同生活介護) (Wordファイル: 14.3KB)
変更がない旨の申立書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) (Wordファイル: 14.0KB)
変更がない旨の申立書(看護小規模多機能型居宅介護) (Wordファイル: 14.2KB)
変更がない旨の申立書(地域密着型通所介護) (Wordファイル: 14.0KB)
介護給付費算定届出様式
介護報酬関係
令和3年度介護報酬改定について(厚生労働省ホームページ)(外部リンク)
共通
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 24.7KB)
別紙1-3エクセル内でシートが分かれています。必要なシートを印刷してください。
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 133.1KB)
エクセル内でシートが分かれています。もくじのシートを確認のうえ、必要なシートを印刷してください。
体制等状況一覧表の添付書類(別紙5-2~別紙23) (Excelファイル: 707.5KB)
その他
指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 (Wordファイル: 27.5KB)
地域密着型サービスの外部評価について(岐阜県ホームページ)(外部リンク)
科学的介護情報システム(LIFE)について(岐阜県ホームページ)(外部リンク)
この記事に関するお問い合わせ先
高齢福祉課 介護保険係
〒509-7292
岐阜県恵那市長島町正家一丁目1番地1 西庁舎1階
電話番号:0573-26-6827
ファクス:0573-25-7294
更新日:2024年03月26日