居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所

指定の申請や変更の届出等について（令和6年4月1日以降）

厚生労働省　介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請の導⼊、文書標準化

令和5年度 岐阜県介護保険指定事業所 集団指導

概要（令和6年3月31日まで）

居宅介護支援事業所の指定、変更など届出様式

指定申請に係る添付書類一覧（チェック用） (Excelファイル: 64.5KB)

変更届出書に係る添付書類一覧（チェック用） (Excelファイル: 20.3KB)

第1号様式　指定居宅介護支援事業所　指定申請書 (Wordファイル: 16.3KB)

第2号様式　指定居宅介護支援事業所　指定更新申請書 (Wordファイル: 16.3KB)

（指定更新申請用）変更がない旨の申立書（居宅介護支援事業所） (Wordファイル: 15.6KB)

第3号様式　変更届出書 (Wordファイル: 19.4KB)

第4号様式　廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 14.9KB)

付表

付表　指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 17.7KB)

参考様式

参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 16.6KB)

参考様式3　平面図 (Excelファイル: 12.4KB)

参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 14.5KB)

参考様式7　関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携 (Wordファイル: 14.4KB)

参考様式8　誓約書 (Wordファイル: 14.6KB)

参考様式9　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Wordファイル: 14.9KB)

介護給付費算定届出様式

令和3年度介護報酬改定について（厚生労働省ホームページ）（外部リンク）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 24.7KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 131.7KB)

体制等状況一覧表の添付書類（別紙5-2～別紙23） (Excelファイル: 707.5KB)

特定事業所集中減算届出様式

特定事業所集中減算に係る判定様式（届出） (Excelファイル: 19.3KB)

別紙「判定結果に係る正当な理由報告書」 (Excelファイル: 16.1KB)

〈参考様式1〉特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表 (Excelファイル: 59.0KB)

〈参考様式2〉特定事業所集中減算に係るサービス別判定表 (Excelファイル: 35.5KB)

特定事業所集中減算に係る再計算書 (Excelファイル: 40.0KB)

その他

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認依頼書 (Excelファイル: 18.5KB)

短期入所サービス利用日数が要介護認定有効期間の概ね半数を超える届出書兼理由書 (Wordファイル: 21.8KB)

訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書兼理由書 (Wordファイル: 18.7KB)

管理者確保のための計画書 (Wordファイル: 14.3KB)