介護保険関係申請書

要介護認定関係

介護保険　要介護等認定申請書（両面） (PDFファイル: 175.4KB)

介護保険　要介護等認定申請書（表面） (Wordファイル: 20.0KB)

介護保険　要介護等認定申請書（裏面） (Excelファイル: 71.5KB)

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 58.7KB)

問診表（恵那・中津川管内医療機関用） (PDFファイル: 131.8KB)

介護保険　要介護認定・要支援認定申請取下依頼書 (Wordファイル: 37.5KB)

主治医意見書作成料請求書

介護保険　主治医意見書作成料・検査料請求（統括）書 (Wordファイル: 39.5KB)

介護保険　主治医意見書作成料請求書 (Excelファイル: 97.0KB)

保険証などの再交付関係

介護保険　被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 96.3KB)

要介護認定等の資料提供に係る申出書

要介護認定等の資料提供に係る申出書（両面） (Wordファイル: 16.8KB)

要介護認定等の資料提供に係る申出書（2人目以降） (Wordファイル: 21.6KB)

介護保険負担限度額認定書関係

介護保険　負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 85.5KB)

介護保険　負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 29.3KB)

保険料などの還付関係

介護保険被保険者異動届（死亡による資格喪失に限る。）兼介護保険料還付等口座振込依頼書 (Wordファイル: 34.5KB)

介護保険料還付等口座振込依頼書（転出・重複納付等） (Wordファイル: 35.0KB)

税控除関係

障害者控除対象者認定書 (Wordファイル: 36.0KB)

おむつ代の医療費控除に係る確認書 (Wordファイル: 37.5KB)

おむつ使用証明書（医療機関用） (PDFファイル: 22.3KB)

委任状 (PDFファイル: 48.8KB)

給付関係

介護給付費過誤取下依頼書 (Excelファイル: 32.0KB)

居宅介護サービス関係

短期入所サービス利用日数が要介護認定有効期間の概ね半数を超える理由書 (Wordファイル: 52.0KB)

訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書（兼理由書） (Wordファイル: 19.0KB)

福祉用具購入・住宅改修費支給申請書

福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 23.4KB)

住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 24.4KB)

住宅改修理由書1 (Excelファイル: 43.5KB)

住宅改修理由書2 (Excelファイル: 48.5KB)

住宅改修承諾書 (Wordファイル: 27.0KB)

受領委任状 (Wordファイル: 28.5KB)

住宅改修写真 (Wordファイル: 24.0KB)

住宅改修費支給申請取下依頼書 (Wordファイル: 31.0KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い申請書 (Wordファイル: 32.0KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払いによる工事完了報告書 (Wordファイル: 35.0KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い変更・中止承認申請書 (Wordファイル: 34.5KB)

住所地特例施設

介護保険住所地特例施設　入所・退所連絡票 (Wordファイル: 35.0KB)

別住所の届け出関係

市税・料納税（付）通知書等送付先指定届（別住） (Wordファイル: 49.5KB)

別住廃止届 (Wordファイル: 39.5KB)

委任状

委任状 (Wordファイル: 31.5KB)