介護保険関係申請書

更新日:2021年11月16日

要介護認定関係

要介護認定を受けられる方は、以下の申請書を提出してください。

主治医意見書作成料請求書

主治医意見書作成料の請求をする場合は以下の書類を提出してください。

保険証などの再交付関係

介護保険証などを紛失された方は、以下の申請書を提出してください。なお、本人確認書類が必要です。

要介護認定等の資料提供に係る申出書

ケアプラン作成などに必要な、認定調査情報、主治医意見書情報の提供申出書です。押印の上、原本を持参または郵送願います。郵送の場合は返信用封筒の同封をお願いします。

介護保険負担限度額認定書関係

介護保険の負担限度額認定を受けたい方は、以下の申請書を提出してください。

保険料などの還付関係

死亡・転出などをされる方は、以下の届出書を提出してください。

税控除関係

介護認定などによる税の控除を受けられる方は、以下の認定書などを提出してください。

給付関係

給付の取り下げがある場合は以下の依頼書を提出してください。

居宅介護サービス関係

居宅サービスに係る届出は以下の書類を提出してください。

福祉用具購入・住宅改修費支給申請書

福祉用具購入費および住宅改修費の支給申請書です。委任状などは必要な場合のみ提出してください。

住所地特例施設

住所地特例施設で、入所・退所があった場合は以下の連絡票を提出してください。

別住所の届け出関係

委任状

この記事に関するお問い合わせ先

高齢福祉課 介護保険係

〒509-7292
岐阜県恵那市長島町正家一丁目1番地1 西庁舎1階

電話番号:0573-22-9130(直通)
ファクス:0573-25-7294